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Infertilidade e reprodução assistida


Infertilidade é uma doença que afeta um em cada dez casais em idade fértil. A infertilidade atinge mais de seis milhões de pessoas nos Estados Unidos, homens e mulheres igualmente. No Brasil, estima-se que aproximadamente dois milhões de casais venham a apresentar algum tipo de dificuldade ao longo de suas vidas reprodutivas. Os sintomas são silenciosos e se confundem com a conseqüência, que é a ausência de um bebê. Em geral, o diagnóstico pode ser realizado após 12 meses de tentativas ou se a gravidez não segue em frente, não vai ao tempo certo. Se a mulher tem mais de 35 anos, o prazo para a realização do diagnóstico cai para seis meses de tentativas.

Além dos períodos indicados, existem situações em que é recomendável iniciar a investigação para infertilidade. São elas: 

  • Fator masculino conhecido (quando há presença de criptorquidia, por exemplo).
  • Quando há alto risco de infertilidade feminina (quando a mulher tem mais de 35 anos, por exemplo).
 
Infertilidade é um problema da mulher?

É um mito que a infertilidade seja sempre um problema da mulher. Em torno de 1/3 dos casos de infertilidade são decorrentes de problemas com o homem e 1/3 devido a problemas com a mulher. Os outros casos são uma combinação de fatores no homem e na mulher ou causas desconhecidas.

Infertilidade Feminina

As causas de infertilidade feminina podem ser classificadas em categorias básicas: 

  • Fator ovulatório
  • Fator tubário
  • Endometriose
  • Fator uterino 
 
Fator ovulatório

A principal causa de dificuldade de ovulação é a Síndrome dos Ovários Policísticos. Outras causas importantes são as doenças da glândula tireóide e o aumento de produção da prolactina. Mulheres com mais de 35 anos tendem a apresentar dificuldade de ovulação. 


Fator tubário

A doença tubária é uma das principais causas de infertilidade feminina. As causas mais comuns de distorção e perda de função das tubas uterinas (ou trompas) estão relacionadas à ocorrência de inflamações na região pélvica, principalmente as causadas por Chlamydia e Gonococo. As tubas uterinas também podem ser atingidas pela endometriose, prejudicando seu funcionamento. Essa é um problema cada vez mais comum e que vem superando a incidência de outras doenças pélvicas como causadoras de alteração nas trompas. 


Endometriose

A endometriose é uma doença que se caracteriza pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina e que afeta mais comumente o tecido que reveste a cavidade abdominal (peritônio), os ovários, as tubas uterinas, e outras áreas. Hoje, acredita-se que a doença seja responsável por grande parte dos casos de infertilidade feminina. A endometriose pode levar a infertilidade através de: 

  • alteração nas tubas uterinas: as tubas podem se tornar intransitáveis e sem mobilidade.
  • alteração na ovulação: dificuldade de produção ovular e à perda de qualidade dos óvulos.
  • interferência na Fertilização: a endometriose pode dificultar a penetração dos espermatozóides nos óvulos.
 
Fator uterino

Qualquer doença que leve à alteração ou deformação da cavidade uterina (onde está localizado o tecido endometrial) pode causar dificuldade de implantação embrionária. Portanto, miomas que, por seu tamanho e/ou localização, deformam a cavidade endometrial são causas importantes de infertilidade. O mesmo acontece em relação aos pólipos endometriais (pequenos tumores do endométrio). Outras situações menos comuns são aquelas em que há formação de “cicatrizes” na cavidade uterina (sinéquias) após curetagem ou infecções, ou ainda aquelas em que há deformidade congênita da cavidade endometrial (septo uterino, útero bicorno, útero didelfo).


Infertilidade Masculina

Após o levantamento do histórico do paciente, o diagnóstico deve ser feito através de exames:

  • Espermograma
  • Ultrassonografia
  • Avaliação genética
As causas mais comuns associadas à infertilidade masculina são:

  • Varicocele
  • Azoospermia
Espermograma

O espermograma, ou análise seminal, é o melhor exame para a avaliação inicial do homem. Muitos pacientes acreditam que o procedimento resulta em um parecer final sobre fertilidade. Na verdade, o exame demonstra o status de funcionamento dos testículos. Através do espermograma é possível avaliar: 

  • quantidade de espermatozóides produzidos: aspecto importante, pois há muita perda de espermatozóides no trajeto até a chegada ao óvulo.
  • motilidade (movimentação) dos espermatozóides: fator de grande importância para que o trajeto seja percorrido de maneira adequada.
  • morfologia ou formato do sêmen: capacidade de fecundação dos espermatozóides.
A abstinência para a coleta do sêmen deve ser semelhante ao ritmo sexual do casal. A coleta deve ser feita por masturbação, evitando perdas, principalmente no primeiro jato, onde se encontra a maior parte dos espermatozóides. 


Ultrassonografia

O exame ultrassonográfico pode explicar alterações seminais, como em casos de varicocele ou outras patologias testiculares. 


Avaliação genética

Cerca de 6% do total da população infértil masculina possui alterações genéticas detectáveis. O diagnóstico é realizado através da análise do sangue do paciente. 

Varicocele

A varicocele é a causa de infertilidade masculina mais freqüente, apesar de 2/3 dos portadores serem férteis. Consiste em uma dilatação anormal das veias que drenam os testículos. Cerca de 80% a 95% dos casos atingem somente o lado esquerdo e 10% a 20% são bilaterais. Raramente se apresenta isoladamente no lado direito. O diagnóstico deve ser baseado no exame físico e em exames subsidiários, sendo mais largamente difundido a Ultrassonografia com Doppler de bolsa testicular. A varicocele se divide em: 

  • Grau I: quando é possível palpar a dilatação apenas durante a manobra de força abdominal
  • Grau II: quando é possível palpar a dilatação sem dificuldades
  • Grau III: quando o diagnóstico só é possível através de exame visual
O tratamento cirúrgico é realizado em adultos com alterações seminais, assimetria ou hipotrofia testicular (diminuição do volume do testículo) e paciente com varicocele grau III associado a alterações seminais.

Azoospermia

Consiste em uma alteração genética em que o líquido seminal não apresenta nenhum espermatozóide. Essa alteração afeta de 1% a 2% do total de homens inférteis. A azoospermia pode ser dividida em 2 grupos: 

  • azoospermia obstrutiva: as causas podem ser processos obstrutivos congênitos ou adquiridos, como vasectomia, ausência dos canais deferentes, situações pós-cirúrgicas, entre outros.
  • azoospermia não obstrutiva: gerada pela falência da produção testicular de espermatozóides. As causas podem ser problemas dos testículos ou a diminuição da produção central dos hormônios que estimulam o funcionamento testicular. Durante anos, o tratamento dos pacientes com alterações seminais foi baseado no uso de medicações. Estudos recentes têm demonstrado que os medicamentos podem subir a contagem dos espermatozóides, mas não levam ao aumento das taxas de gravidez. Por isso, nesses casos, os tratamentos de reprodução assistida são as melhores soluções, quando a gravidez não acontece após um ano de tentativa.
O tratamento da azoospermia consiste na recuperação espermática e o procedimento requer uso de anestesia. As técnicas são utilizadas conforme as causas: MESA, PESA, TESE, TESA (para casos de azoospermia obstrutiva) e TESE, TESA (para casos de azoospermia não obstrutiva). 

MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration) - consiste em técnica cirúrgica de extração espermática com retirada de pequenos fragmentos do epidídimo.
PESA (percutaneous epididymal sperm aspiration) - consiste na captura de espermatozóides por punção dos epidídimos.
TESA (testicular sperm aspiration) - técnica de recuperação espermática intra-testicular por punção.
TESE (testicular sperm extraction) – técnica de recuperação de espermatozóides por biópsia aberta.
Microtese (microdissection testicular sperm extraction) - técnica de recuperação de espermatozóides por microcirurgia. 


Reprodução assistida

No Brasil, o número de casais que procuram clínicas especializadas em Reprodução Assistida (R.A.) vem aumentando consideravelmente. Espera-se que um aumento ainda mais significativo ocorra em cidades que ofereçam, gratuitamente, em hospitais públicos este tipo de tratamento, como é o caso de São Paulo.

Reprodução Assistida é um conjunto de técnicas, utilizadas por médicos especializados, que tem como principal objetivo tentar viabilizar a gestação em mulheres com dificuldades de engravidar. Muitas vezes essas dificuldades, até mesmo a infertilidade do casal ou um de seus membros, podem trazer sérios prejuízos ao relacionamento conjugal.


As diferentes variantes técnicas do conjunto da RA podem ser reunidas em dois grupos:


1. As mais antigas e mais simples - nas quais a fecundação se dá dentro do corpo da mulher - são chamadas de Inseminação Artificial. Caso os gametas utilizados na R.A. sejam do próprio casal, chamamos de inseminação HOMOLOGA; caso um ou ambos os gametas sejam obtidos a partir de doadores anônimos, chamamos de inseminação HETERÓLOGA.
2. E as técnicas mais modernas de RA – nas quais a fecundação se dá fora do corpo da mulher - que passam pelo procedimento de fertilização in vitro (FIV). Existem diversas variantes técnicas da FIV tais como o GIFT, o TV-TEST, o ICSI e o IAIU. As diferenças entre algumas dessas técnicas serão aqui descritas:

  • GIFT – Técnica que consiste na transferência do gameta masculino e feminino diretamente na tuba uterina da mulher. Essa técnica encontra o apoio da Igreja Católica, quando os gametas utilizados são do próprio casal;
  • TV-TEST – Técnica que transfere por via vaginal um embrião já formado, em estágio pré-nuclear, na altura das tubas uterinas;
  • ICSI – É talvez a técnica mais conhecida popularmente, trata da realização de uma fertilização in vitro através da inoculação de um espermatozóide no interior de um ovócito, seguida da transferência via vaginal do embrião (pré-embrião) formado;
  • O IAIU – Ocorre pela colocação via vaginal, de espermatozóides diretamente na altura da tuba uterina.
Outras técnicas complementares da RA são:

Doação de óvulos, sêmen, embriões; congelamento de material biológico reprodutivo e de embriões; diagnóstico genético pré-implantatório, entre outros.

Congelamento de Embriões


Quando a técnica empregada é a FIV, o médico produz um grande número de embriões a partir dos oócitos e espermatozóides doados. Somente alguns destes embriões serão implantados no útero materno, os demais serão mantidos congelados (criopreservados), para utilização posterior, caso seja necessário.
De acordo com a Resolução 1358/92 do Conselho Federal de Medicina (CFM), os embriões criopreservados não podem ser destruídos ou descartados, devendo permanecer congelados por tempo indeterminado. O destino a ser dado a esses embriões caso ocorra divórcio, doença grave ou morte de um ou ambos os cônjuges, deve ser anunciado previamente por escrito pelo casal.

Mas qual destino é possível aos Embriões Congelados?


No Brasil, a única possibilidade é a doação voluntária e anônima destes embriões as mulheres estéreis que desejam gerar um filho. A escolha do doador e da receptora do embrião é realizada pelas clínicas de R.A., visando obter a maior semelhança fenotípica possível entre a futura mãe e bebê a ser gerado.
Em outros países, entretanto, os embriões congelados passados um prazo legal pré-estabelecido podem ser utilizados para pesquisa médica. Na Inglaterra as pesquisas médicas permitidas são aquelas que: venham a promover avanços no tratamento da infertilidade; promovam o desenvolvimento de novas técnicas contraceptivas; aumentem o conhecimento de doenças congênitas ou a detecção de anormalidades gênicas ou cromossômicas no embrião antes da implantação. Também é permitido o uso destes embriões para a obtenção de células-tronco.

A clonagem terapêutica de células embrionárias é permitida em países como Alemanha e EUA. Em ambos, o limite máximo permitido para o desenvolvimento do embrião in vitro é de 14 dias, sendo permitido em casos especiais o desenvolvimento do embrião até o limite de 18 dias. Lembramos que a clonagem dita terapêutica – aquela que visa a produção de células-tronco embrionárias para utilização em pesquisa - não visa em hipótese alguma a obtenção de seres humanos inteiros.